嘉定区医疗保障局（以下简称区医保局）始终坚持将维护医保基金安全作为局首要任务，将基金监管工作纳入局重点工作，加强领导、严格执行本市医保监督执法工作要求，采取多种监管方式，加大工作力度，持续深入开展“打击欺诈骗保”专项治理工作，逐步建立完善区层面医保执法规范，以“比学赶超抓落实”的精气神，切实做好基金“守门人”，守好百姓“救命钱”。

自局成立以来，每年对全区232家定点机构实现监督检查全覆盖，累计追回各类医保违规费用549.73万元，位于全市前列。

一、强内功，全面提升专业素养

《医疗保障基金使用监督管理条例》和新修订《上海市基本医疗保险监督管理办法》实施后，对医保监管提出了更高的要求，面临新形势新挑战，区医保局加强监管人员队伍建设，加强法规政策培训，全面提升监管队伍专业素养。开展中心组学习，从领导层面全面把握基金监管制度体系改革新任务，建立严密有力的基金监管新机制，不断推动打击欺诈骗保取得新成效。开展法制专业业务培训，提升监管队伍专业化水平，规范专业化执法流程。对各定点机构进行培训，帮助定点机构加深对医疗保障法律法规和政策的理解，不断促进定点机构提升医保管理能力建设。

二、借外力，汇集力量创新监管

积极探索创新监管新模式。采用政府采购模式，组建有临床基础和专业医学背景的专家团队参与区医保局对定点机构的日常监督，为监管专业性提供有力支撑。探索联合监管，联合区卫健委、市场监管局、公安嘉定分局等对定点机构进行专项检查，利用合力进一步监督定点机构对医保基金的合理使用。积极引入会计师事务所第三方审计公司，对我区15家定点居家照护机构的长期护理保险基金使用、管理情况进行了专项审计，并在全市率先规范并统一了定点居家照护机构长护险基金部分的会计科目设置。

三、重配合，行刑衔接显现成效

根据本区社区卫生服务中心上报的线索，区医保局监管人员通过医保信息系统调取了医保卡基本信息数据、就诊数据、就诊明细数据进行分析，同时调取相关医疗机构的视频监控进行信息比对，经核查认为存在相对固定人员持多张医保卡分散就诊配药的现象，涉嫌收集药品后违法贩药的行为，按行刑衔接流程启动案件移送程序，最终协助公安破获一起欺诈骗保贩药案，共4人批准逮捕并分别判处有期徒刑十个月至二年二个月不等，共判处罚金2.3万元，责令退回医保基金4万元。行政检查方面，市、区医保部门会同市场监管部门联合检查，对查实存在集存代刷医保卡等违规行为的4家定点零售药店解除了服务协议，追回违法违规费用13.4万元，并处行政罚款52.99万元。

四、促改革，支付方式领衔先试

嘉定区作为职工医保住院费用按病种分值付费（DIP）首批试点区之一，目标是控制医疗费用增长，引导患者合理就医。区委、区政府对试点工作高度重视，分管副区长赴一线开展实地调研，多次召开专题会研究推进DIP试点工作，保证了我区试点工作平稳推进。自开展试点工作以来，我区制订工作方案，形成区医保局、区卫健委协同推进的工作机制，切实解决试点过程中碰到的难题。DIP试点工作涉及多个专业领域，为提高工作质量，我区着力在培训、质控、医疗服务信息全量上传等方面下功夫，确保各试点单位凝聚共识、同向发力。在市医保对我区两轮住院费用按DIP进行的考核中，我区累计奖励2300 余万元，正向激励效果显现，进一步引导定点医疗机构与医保管理部门同向而行，以改革激发活力、增加动力。

嘉定医保在推进基金监管工作进程中刚刚起步，虽然取得了一点成绩，但创新医保治理是一项持续性的系统工程，我们需继续发扬“比学赶超”精神，即涵养“比”的自觉，保持“学”的状态，铆足“赶”的劲头，实现“超”的目标，进一步提升医保基金监管水平，做好医保基金的“守门人”，切实增强嘉定老百姓的获得感和幸福感。