区医保局坚决贯彻落实区委、区政府和市医保局的各项工作要求，始终坚持以人民为中心的发展思想，砥砺奋进，担当作为，扎实推动医疗保障事业高质量发展，实现了在巩固中提高、在协调中完善、在探索中创新。

一、织密织牢医保安全网，提升医疗保障水平的“长板”

（一）快速反应打好疫情防控医保攻坚战

一是第一时间成立疫情防控领导小组，进一步加强对疫情防控工作的领导。二是积极落实市“医保12条”，完成指定发热门诊250万救治费用预拨，做到两个确保。三是大力推行“网上办、不见面办”、 24小时医保自助机服务等医保经办举措，方便服务群众办事。四是及时制定9个工作提示，全面落实长护险领域各项防控措施。通过上下共同努力，长护险机构未发生一起新冠肺炎交叉感染事件。五是使命担当驰援防疫一线。在疫情防控最重要关头，区医保局全体党员干部积极参与疫情防控志愿者工作。

（二）集中精力打好服务保障民生保卫战

一是稳步推进职工医保住院费用按大数据病组分值付费（DIP）试点工作，嘉定区作为DIP首批试点区之一，区医保局与区卫生健康委紧密配合，试点各项任务有序衔接、稳步推进。二是积极落实长三角异地就医门诊费用直接结算工作。全区33家定点医疗机构已实现住院费用全国直接拉卡结算、42家定点医院可以直接进行长三角异地就医门诊费用直接结算。全年区内各医保定点医疗机构实现异地住院费用直接结算8071人次，涉及异地直接结算总费用共计14904.94万元；实现长三角门诊直接结算20936人次，异地结算总费用655.72万元。三是认真落实医疗机构带量采购工作。定期将采购情况向各定点医院进行通报，督促医院及时进行自查，采购质量可靠、价格适宜的药品、医疗器械和高值耗材。四是抓好医药机构协议管理工作。完成52家机构医保定点协议文本签约工作和32家申请纳保机构的现场评估工作，为规范医疗服务水平严把“入口关”。五是医保经办服务自查自纠工作。完成了全区120家定点药店、38家定点医疗机构及中心内部基金、审核等业务的自查工作，未发现存在重大违规行为。六是做好医疗救助“兜底”工作。通过系统改造、完善制度等举措稳妥推进医疗救助工作。全区累计实施医疗救助8308人次，发放救助金1370.26万元。资助1437人次参加居民医保，减免个人缴费102.52万元。

二、以制度创新促规范，打造长护险高质量管理的“样板”

区医保局以制度促规范、以规范促发展，不断深化长护险试点工作提质增效。全区共有长护险定点护理服务机构48家，全年全区约惠及2.72万失能老人。

（一）以制度创新为“舵手”完善底层设计

2020年，制定了本区《关于进一步规范本区长期护理保险试点工作的实施意见（试行）》（嘉府规〔2020〕5号），并同步出台了《嘉定区长护险居家服务机构纳保遴选办法（试行）》、《嘉定区长护险定点护理服务机构记分管理办法（试行）》等一系列配套性文件，从制度上进一步规范长护险各环节工作，提高新政执行的可操作性和实效性。

（二）以强化评估流程为“帮手”提高评估质量

在评估环节，我区增加了评估前需家庭医生出具健康状况核实意见、现场评估同步采集影像资料、评估结果进行公示等规定，保证评估工作公正客观、公开透明，评估通过率（2-6级）从84.6%（2019年）下降到76.53%（2020年），从源头上有效控制了总量的过快增加。

（三）以规范护理服务为“抓手”提升服务品质

设定居家护理机构服务区域范围，探索通过遴选方式择优确定拟纳保机构，避免机构不正当竞争和无序扩张。组织居家服务机构护理员技能轮训，提升长护险服务质量，首批培训1026人。开展长护险技能比武及最“嘉”护理员评选，展示护理员风采，树立健康专业的职业形象。

（四）以创新监管方式为“推手”规范行业自律

协同区卫健委、区民政局推进联合监管，统筹推进联合执法和重大案件查处等工作。成立嘉定区医疗保障协会及长护险专委会，推进长护险行业规范和行业自律。引入第三方机构辅助监管，提高监管专业性、针对性。探索实施记分管理办法，加大记分结果运用，2020年对4家居家服务机构实施了暂缓新增服务的处理决定。

三、做深做实医保监管，加厚基金安全有效运行的“底板”

(一)完善工作机制，积极开展打击欺诈骗保宣传活动

一是印发了《2020年嘉定区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》（嘉医保[2020]12号），明确了本区专项治理工作目标、工作内容、实施步骤。同时为进一步加强长护险管理，印发了《嘉定区长护险定点护理服务机构记分管理办法（试行）》等文件。二是强化宣传警示。为持续巩固打击欺诈骗保高压态势，坚决维护医保基金安全，于4月份开展了“打击欺诈骗保，维护基金安全”主题宣传月活动。制定了工作方案，明确了目标任务和具体活动安排，印发了《关于开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动的通知》（嘉医保[2020]9号），对各定点机构开展宣传月活动提出了明确要求。同时结合工作调研，对各定点机构开展宣传情况进行了检查。

（二）提升监管实效，深入开展打击欺诈骗取医保基金专项治理

一是完成两轮全覆盖自查自纠。根据自查自纠工作要求，认真组织开展并顺利完成两轮全覆盖自查自纠。制订工作方案，认真组织培训，各定点机构围绕专项治理重点及主要违规行为开展自查并上报自查自纠承诺书，两轮自查自纠拟退回违规金额合计243.6万元，切实提升基金风险防控能力。二是稳步开展专项检查。为落实监管工作要求，提升监管实效，结合疫情防控实际，区医保局稳步开展非上网结算人员就医费用管理、预警检查、长护险居家照护机构专项审计等检查工作，合计追款48.76万元。三是完成参保人“两个异常”监督审核工作。全年共审核31人次，发现违规行为13人次，退款1.75万元。

下一步，我们将紧紧围绕区委、区政府的工作要求和市医疗保障工作会议的工作部署，保持工作定力，强化责任担当，做为民服务、无私奉献的“孺子牛”；做创新发展、攻坚克难的“拓荒牛”；做艰苦奋斗、吃苦耐劳的“老黄牛”，持续提升依法行政水平，推进落实各项重点工作，实现全区医疗保障工作“十四五”良好开局，以优异成绩迎接建党100周年。