局机关各科室、局属单位：

现将《嘉定区医保基金监督检查制度》的通知印发给你们，请认真遵照执行。

 上海市嘉定区医疗保障局

2023年3月22日

嘉定区医保基金监督检查制度

医保基金是老百姓的“保命钱、救命钱”，为确保医保基金的合理使用，维护参保人员的合法权益，切实加强嘉定区医保基金监督管理工作，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《上海市基本医疗保险监督管理办法》等法律法规，遵循“依法行政，规范执法，合理检查，指导服务”的原则，结合本区实际，特制订嘉定区医保基金监督检查制度。

一、监督检查人员

（一）嘉定区医疗保障局负责辖区内基本医疗保险和长期护理保险等监督管理工作；区医保中心配合开展相关监督检查工作,并负责对口市医保中心等部门相关审核监督工作。可邀请第三方专家参与监督检查，可联合卫生健康、市场监管、民政、财政、审计等多部门进行联合督查。

（二）现场执法检查必须有2名以上行政执法人员参加，检查时出示《上海市行政执法证》，配备执法记录仪对监督检查进行全过程记录。

二、监督检查方法

（一）现场检查：至辖区内定点机构实地开展现场监督检查。

（二）数据筛查：根据需要开展数据查阅，下发疑点数据至各相关机构进行自查，区医保局复核并进行相关处理。

三、监督检查形式

（一）常规检查：对定点医疗机构、内设医疗机构、零售药店、长护险机构开展常规检查，时间贯穿全年，分批次进行。

对于市医保局监督所开展的常规检查，区医保局共同参与。

（二）专项检查：指市医保局监督所组织的各类专项和区医保局自行开展的各类专项。主要包括离休干部异常费用专项、长护险机构专项以及各类诊疗项目、药品和耗材类专项检查等。

（三）整改落实情况追踪检查：包括市医保局监督所和区医保局开展的各项检查后追踪检查，对整改落实情况不力的，加大处理和处罚力度。

（四）举报调查：针对举报案件开展对机构和个人的监督检查。

（五）飞行检查：参与国家局、市医保局开展的飞行检查。

四、监督检查内容

（一）医疗机构：现场检查医保管理基本情况，包括医保基金使用内部管理制度、专门机构或人员情况、医保政策宣传及培训、自查自纠情况等。重点检查5个不合理内容，包括不合理住院、不合理检查、不合理用药、不合理治疗和不合理收费。

1.电脑数据检查医保明细项目结算情况，核查疑点数据，统计不合理费用；   

2.抽查部分病史、门急诊处方、治疗单等；

3.重点药品、耗材的“进销存”情况；

4.检查机构落实医保凭证核验、代配药登记、“打击欺诈骗保”专项治理等工作开展情况，对存在的问题进行现场指导、约谈，规范管理。

（二）零售药店：重点检查超量配药、超品种配药及超限定用药等情况。

1.现场检查各药店医保管理基本情况，包括药店执业资质、人员资质、医保相关工作制度、政策宣传、培训等；

2.处方药配售服务情况，包括不合格处方登记、处方资料保存、处方审核，规定范围内其他处方药品登记销售情况；

3.非处方药配售情况，包括非处方药配售审核及相关单据保存；

4.一日两次配药及代配药登记情况；

5.中药饮片配售情况；

6.财务与结算管理情况，重点检查进销存一致性情况；

7.医保柜药品价格是否高于非医保柜价格情况；

8.限定类药品销售登记情况。

（三）长护险机构：重点检查护理结算等情况。

1.检查评估机构评估资质、评估程序、评估结果、评估结算等情况；

2.检查护理机构服务人员资质、护理计划、护理服务、护理结算等情况。

五、监督检查纪律

检查人员开始执法前，要现场宣读监督检查纪律工作要求，发放《监督检查纪律告知书》（见附件），《监督检查纪律告知书》一式三份，一份张贴检查室门上，一份交被检机构，一份留存执法案卷。

检查人员在开展检查过程中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。要树牢法治思维，严格规范检查程序和执法行为，严格落实廉洁自律工作要求，严格执行各项保密制度。

附件：监督检查纪律告知书

 附件：

上海市嘉定区医疗保障局

行政执法文书

关于印发《嘉定区医保基金监督检查制度》的通知

关于印发《嘉定区医保基金监督检查制度》的通知