上海市嘉定区医疗保障局

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记考察上海重要讲话精神，十二届市委三次、四次全会和七届区委七次全会精神，按照区委、区政府和市医疗保障局全年工作部署要求，坚持稳中求进工作总基调，加强医保、医疗和医药协同发展和治理，全力以赴惠民生，主动作为助发展，持续为市民健康保驾护航，为加快推进嘉定现代化新型城市建设贡献医保更大力量。

一、聚焦服务惠民，进一步巩固医保事业高质量发展成果

（一）进一步深化长护险试点工作。一是落实本市长护险总量平衡管理要求，确保全区动态失能率维持在8%以内。二是会同区民政局组织开展养老护理员技能大赛，以赛促学、以赛促练，助推养老护理员中级培训工作，提高护理员岗位技能及综合素质。三是深入实施长护险随机观察员项目，发挥社会力量参与长护险监管作用。

（二）进一步做好医疗救助工作。一是进一步拓展医疗救助广度和深度，将特困人员纳入医疗救助对象范围，落实救助对象住院押金减免工作。二是持续优化医疗救助“免申即享”服务事项，提升困难对象获得感、满意度。三是建立健全医疗救助个人清算机制和因病致贫预警机制，确保救助资金精准给付、因病致贫有效防范。

（三）应保尽保提升医疗保障水平。一是持续推进“统模式”改革，与税务等部门落实社会保险费征收体制改革的各项工作举措。二是继续做好医保参保扩覆工作。三是配合本市实施市民社区互助帮困计划调整工作方案。

二、聚焦基金监管，进一步夯实医保事业高质量发展基础

（一）持续推进打击欺诈骗保专项整治。一是充分发挥“嘉定区打击欺诈骗保联合工作专班”各成员单位优势，建立完善信息共享、线索通报、案件移送、研判会商、联合执法等工作机制。二是持续推进专项整治，充分运用行刑衔接、行纪衔接等机制，严厉打击欺诈骗保违法行为。三是落实医保系统医药领域腐败问题集中整治工作要求，不断巩固专项整治成果，积极构建综合监管和联合惩戒工作格局。

（二）持续加强医保基金常态化监管。一是扎实推进日常监管，实现定点医药机构、长护险机构等监督检查常态化，健全跨部门综合监管，探索异地联合监管，提升综合监管、异地监管联动效能。二是积极开展飞行检查，按照市局统一部署，认真开展定点医疗机构跨区飞行检查，及时完成飞检移交后续执法流程，充分发挥飞行检查“利剑”作用。三是深入推进智能监管，加强对定点医药机构日常审核监督。四是继续探索推进信用监管，推动形成全社会共同参与的基金监管格局。五是持续深化维护医保基金安全宣传教育，积极营造自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。持续推进医保监督执法标准化建设。

三、聚焦改革创新，进一步增添医保事业高质量发展动力

（一）持续深化医保支付方式改革和总额预算管理。一是配合公立医院改革与高质量发展示范项目，全力支持“仁济嘉定”“瑞金嘉定”“市一嘉定”3个紧密型医联体建设。二是继续推进职工医保住院费用按病种分值付费（DIP）试点工作，持续推进精神类、护理及康复类长期住院按病种床日付费和深化中医优势病种按疗效价值付费试点。三是持续优化总额预算管理机制，定期分析各定点医疗机构医保费用支出情况，持续督促定点机构安全合理使用基金。

（二）协同融合提升“嘉昆太”医保一体化水平。一是探索“嘉昆太”医保“跨省办”经办服务事项，做好异地就医住院、普通门诊和门诊慢特病就医结算日常运维和服务。二是跟踪三地定点零售药店跨省异地购药直接结算运行情况，落实后续监管工作。三是不断加强异地就医协同监管。把跨省异地就医医保结算与本地医保检查一并实施，探索开展跨省联合检查，不断提升异地就医监管实效。

（三）协同推进“三医”联动，助力生物医药产业发展。一是以实施公立医院改革与高质量发展示范项目为契机，携手区卫健委，探索区内公立医疗机构试点药品联盟议价采购，切实减轻百姓就医负担。二是对我区生物医药企业进行现场调研摸底，充分了解我区生物医药企业对创新药品、医疗器械、诊疗项目纳入医保的需求，积极争取市医保局支持，开展“医保医企面对面”活动，当好“金牌店小二”。三是继续落实国家和市医保局组织药品及耗材集中带量采购的实施、结余留用工作，对各医保定点机构做好指导和服务工作。

四、聚焦优化服务，进一步提升医保事业高质量发展支撑

（一）数字赋能提升医保服务水平。一是加快推进“三电两付”数字医保建设，进一步提升“医保+互联网”服务能力。二是持续推进便捷就医场景建设，积极参与“便捷就医服务”数字化转型4.0版，探索基于支付宝、微信免密支付功能，实现便捷就医“一码付”。三是推进互联网购药医保支付，拓展互联网医保购药平台。

（二）以人为本提升经办服务水平。一是全面贯彻落实《社会保险经办条例》和《中华人民共和国行政复议法》，强化医保经办服务的功能、功效。二是持续优化“一网通办”医保服务功能，加强医保信息推送、办件流程引导提示，为市民提供一站式线上医保服务。三是紧盯线下办事群众个性化需求，提升区、镇、村（居）经办服务能力。持续优化经办流程，提升办事效率，努力提高医保经办服务体验感。四是推进“医保经办服务直通车”，深入企业、社区、园区，加大医保政策和服务宣传推广，推动医保政策宣传走出去、医保服务项目沉下去。

（三）持续提升医保协议管理服务水平。一是扎实做好医疗费用审核。二是优化拓展智能审核深度广度，全面开展国家平台智能监管子系统审核模块应用。三是配合DRG/DIP支付改革，进一步强化医保结算清单（病案）质控常态化管理。四是加强医保服务协议管理，强化市区联动，稳妥推进日常履约考核与期满履约考核工作相结合，促进定点医药机构健康规范发展。五是强化内部管控，全面落实《上海市医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》，严格落实审计整改事项。

五、聚焦党建引领，进一步加强医保事业高质量发展保障

（一）加强思想政治建设。加强思想理论武装，重点学习习近平总书记考察上海重要讲话精神和深入推进长三角一体化发展座谈会精神，总结和巩固好学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育成果。

（二）持续深化“我嘉医保”党建品牌。进一步完善和规范机关党支部工作，促进党建与业务深度融合，探索具有医保特色亮点的品牌内涵。开展“医起学”医保业务集体学习，倡导“人人都是讲解员”的学习理念，建立健全规范、科学、长效的学习制度，提高干部职工个人素养和业务经办水平，提升机关党员干部整体形象。

（三）加强干部队伍建设。着眼干部能力建设，完善学习机制，强化考核工作，不断提高工作成效。紧紧围绕主题教育调研结果，突出高质量发展首要任务，继续聚焦重点工作，实行问题大梳理、难题大排查，着力打通贯彻执行中的堵点淤点难点，推动医保工作取得新发展新进步，努力打造一支“忠诚、干净、担当”的医保高素质干部队伍。

（四）加强纪律作风建设。落实全面从严治党和“四责协同”机制建设，制定四责协同机制责任项目，强化规矩意识、严明纪律要求，形成“不敢腐、不能腐、不想腐”的良好政治生态。

上海市嘉定区医疗保障局

2024年3月18日