上海市嘉定区医疗保障局

2023年区医保局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实党的二十大精神，在区委、区政府的坚强领导下，市医保局的关心指导下，以奋发有为的精神状态，创造性地把上级各项决策部署转化为医保惠民实效。始终坚持以人民为中心，不断提升医疗保障水平，推进医保事业高质量发展。

一、持续提升全区医疗保障水平，满足群众对高质量医疗保障的需求

（一）做好新冠病毒感染医疗费用保障。落实“乙类乙管”后新冠病毒感染患者治疗费用保障各项工作，加快费用清算结算速度，减轻救治医疗机构资金垫付压力。加大对定点医疗机构、“互联网+”医疗服务的支持力度。做好本区新冠病毒感染参保患者的医疗费用零星报销工作。加强与市医保中心、各街镇和各定点医疗机构协调联动，共同妥善处理难点问题。

（二）落实基本医疗保障政策待遇。继续推进职工医保门诊共济保障制度和个人账户改革，改进个人账户计入办法、增强门诊共济保障功能，进一步扩大个人账户在定点药店购买医疗器械、医用耗材的范围。稳步推进城乡居民医保工作，全面实施大学生持卡就医结算，便利大学生校外门诊就医，提升大学生就医体验。落实新版医保药品目录，提高职工医保“封顶线”等医保待遇标准，减轻群众就医负担。加强基本医保与职工医疗互助计划、少儿住院基金及企业补充医疗保险等不同层次保障间的互补衔接。

（三）夯实医疗救助兜底保障。贯彻落实《关于本市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（沪府办规〔2022〕19号），健全完善本区医疗救助规章制度。试点建立因病致贫预警机制，实现“政策找人”，筑牢基本医疗保障安全网。探索建立医疗救助个人清算机制，加强内控管理，确保救助资金精准给付。全面推进医疗救助“免申即享”，实现与实时结算、线下申请的有序有效衔接，优化办理流程。加大医疗救助政策宣传培训力度，提高政策知晓度及基层经办能力。

（四）持续深化长护险试点工作。根据本市疫情防控政策要求，动态调整长护险领域疫情防控相关规定。贯彻落实新修订的《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》（沪府办规〔2022〕17号），优化完善本区长护险评估工作。开展长护险服务关心关爱行动，对特殊对象失能老人优先提供评估和护理服务。依托区医保协会行业优势，试点建立行业自律制度。

二、持续优化“三医”联动工作，保障群众获得优质高效的医药服务

（五）持续推进医保支付方式改革。持续推进医保支付方式改革，优化医保总额预算管理机制，支持“市一嘉定健共体”、“瑞金嘉定紧密型医联体”、“仁济嘉定紧密型医联体”建设。继续推进职工医保住院费用按病种分值付费（DIP）试点工作，切实加强医疗服务数据全量上传率和准确率。持续推进精神、护理及康复类长期住院按床日和中医优势病种按疗效价值付费试点。与市医保协会围绕《基于小规模人群健康改善的家庭医生绩效考核办法与支付制度研究》开展课题调研。

（六）推进药品耗材集中带量采购。常态化做好国家和本市各批药品、高值耗材集采中选结果执行、落实及其配套工作，落实医保资金结余留用政策，实现工作机制规范化常态化，确保结余资金按时拨付。联合区卫生健康委，加强对试点医疗机构嘉定区中心医院和嘉定区中医医院集中议价采购联盟的跟踪和指导，在阳光平台采购系统进一步完善前提下，探索对部分符合条件的药品进行集中议价采购试点。

（七）助力生物医药产业创新发展。加强市区联动，发挥桥梁沟通作用，主动服务嘉定区生物医药企业发展，按照《可另收费一次性使用医疗器械目录》动态调整机制，助力符合条件的创新技术、服务项目、药品和医用耗材优先纳入医保。

三、持续提升区域内基金安全防控能力，确保群众看病买药“救命钱”的安全

（八）持续推进打击欺诈骗保专项整治。进一步完善“嘉定区打击欺诈骗保联合工作专班”协作机制，持续推进打击欺诈骗保专项整治，充分发挥打击欺诈骗保联合工作专班各成员单位优势，运用行刑衔接、行纪衔接等机制，严厉打击欺诈骗保违法行为，不断巩固专项整治成果。

（九）持续加强医保基金日常监管。开展基金监管安全规范年行动，按要求将中央财政医保能力提升补助资金用于医保监督检查标准化建设，推进执法规范有序、标准统一。继续探索引入第三方监管力量，实现定点医药机构日常监管全覆盖。构建综合监管和联合惩戒工作格局，开展跨部门“双随机、一公开”联合监管，参与完成跨区飞行检查，跟踪督办飞检发现问题的后续整改情况。持续推进智能监管,进一步完善长护险信息监管平台，及时发现异常服务。依托智能监管系统，加强对定点医药机构日常审核和监管。推进医保基金信用监管，针对定点医药机构和医师等主体，探索建立守信激励和失信惩戒机制。强化社会监督，畅通举报渠道，落实举报奖励措施，推动形成全社会共同参与的基金监管大格局。

（十）持续深化医保法规政策宣传教育。开展集中宣传月活动，进社区、进定点机构、进企事业单位进行医保法规政策宣传。曝光典型案件、开展警示教育，强化定点机构主体责任和参保人员法治意识。加强《医疗保障基金使用监督管理条例》和《上海市基本医疗保险监督管理办法》学习宣传，提升公正文明执法能力，严明纪律规矩和工作作风，发挥政风行风监督员队伍作用，营造风清气正的监管环境。

四、持续优化医保基本公共服务，提升群众办理医保业务的便捷度

（十一）硬件建设与国家标准接轨。根据《医疗保障经办大厅设置与服务规范（试行）》和《上海市推进区医保经办能力提升行动方案》相关规定，结合区医保中心搬迁事宜，将中央财政医保能力建设专项资金用以医保服务大厅升级再造，加强服务大厅标准化建设，统一规范医保服务标识，不断增强医保辨识度，同时推动医保服务外延拓展，更广范围内实现“自助办”、“网上办”。

（十二）优化医保经办服务。不断深化“您身边的医保”品牌建设，将高频医保经办事项延伸对接“15分钟社区服务圈”建设。大力宣传“随申办”、“一网通办”等医保平台的便捷性，提高参保群众的掌上办事率。持续拓展医保电子凭证在定点医药机构和长护险机构的脱卡支付及在医保经办事项中的展码应用。拓展医保电子记录册、电子票据、信用就医的应用场景。优化异地就医结算服务，扩大异地门慢特就诊医院范围。继续落实生育保险待遇审核和支付工作。加强定点医药机构医保服务协议管理，强化履约考核。加强街镇医保工作的指导和经办人员的医保政策培训，提升服务水平。

（十三）促进长三角医保公共服务便利共享。继续推进长三角异地就医门诊住院结算工作，持续优化管理、规范流程、改进服务。立足长三角异地门诊直接结算信息平台，按照“就医地目录、参保地政策”的异地支付模式，坚持推进互联互通，让信息多跑路、患者少跑腿，更好地为参保群众提供医保服务。继续推进“互助帮困人员医保服务”合作项目，进一步形成可推广可复制的医保经办服务一体化案例，探索服务平台标准化、医保数据标准化和“嘉昆太”三地通办项目。

（十四）持续加强经办服务政风行风建设。持续践行“用心、真情、细节、延伸”八字服务法，不断健全政风行风建设工作体系和长效机制，推进医保经办服务创先争优，树立窗口服务先进典型，发挥示范引领作用，形成政风行风的工作合力和良好格局。收集分析群众对医疗保障经办服务的意见建议，对照《上海市医疗保障系统行风建设专项评价自评表》要求，及时发现和处置政风行风建设中的短板和问题，力争群众满意率达到98%以上。

五、持续加强医保自身建设，提升管理能力和工作水平

（十五）加强党的建设。将学习宣传贯彻党的二十大精神作为当前和今后一个时期的首要政治任务。要在全面学习上下工夫，完整、准确、全面领会党的二十大精神。要在全面落实上下工夫，根据区委部署要求，细化工作方案，推动党的二十大精神进机关、进机构、进社区、进家庭，切实把思想和行动统一到党的二十大精神上来，切实把学习成果转化为推动嘉定医疗保障事业的工作举措和实际成效。

（十六）深入推进党风廉政建设。持之以恒推进全面从严治党，落实全面从严治党主体责任，深化细化“四责协同”机制建设，结合医保实际制定综合性责任项目和“三份清单”，推动全面从严治党向纵深发展。加强廉政风险防控，筑牢反腐倡廉想防线。推动理想信念教育常态化、制度化，增强党员干部“四个意识”，加强年轻干部教育管理监督，强化学习培训，开展谈心谈话，教育引导年轻干部拧紧思想“开关”。继续发挥党支部纪检小组作用，对医保服务窗口经办作风、协议管理、基金监管等工作进行专项检查。

（十七）抓好干部队伍建设。加强年轻干部培养，有组织有计划地把优秀年轻干部放到重大任务、重要活动中搏击历练，落实干部挂职轮岗锻炼要求，提高新形势下医保干部履职能力。做好公务员招录和考核工作。通过职级晋升、优秀考评等手段引导医保干部学业务知识、学问题处置、学礼仪规范。加强常态长效的作风建设，规范内部管理制度及工作流程，强化规矩意识、严明纪律要求，努力打造一支“忠诚、干净、担当”的医保高素质干部队伍，以新气象新作为推动医保工作取得新发展新进步。

（十八）加强法治政府建设。深入学习、宣传、贯彻习近平法治思想，推进医保法治政府建设。落实普法责任制，促进普法与业务工作有机融合。落实行政执法“三项制度”，规范重大行政决策程序，加强行政规范性文件管理。充分发挥法律顾问参谋和助手作用，对重大执法决定进行严格审查把关，提升本局依法行政专业化水平。