上海市嘉定区医疗保障局

2022年是党的二十大召开之年，也是激情谱写嘉定现代化新型城市建设崭新篇章的重要一年，全区医保工作将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记考察上海重要讲话，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，在区委、区政府的坚强领导下，在市医保局的正确指导下，认真践行“人民城市人民建，人民城市为人民”重要理念，紧紧抓住人民群众最关心最直接最现实的利益问题，努力增强市民在医保领域的获得感、幸福感和安全感。

一、聚焦民生改善，稳步提升全区医疗保障水平

（一）继续抓好常态化疫情防控医疗保障。继续加强患者救治、核酸检测、疫苗接种等费用保障，确保患者不因费用问题影响就医、确保定点医疗机构不因支付政策影响救治。加强窗口和机关运行管理，督促长护险机构落实疫情防控各项措施，切实维护人民群众健康权益。

（二）落实基本医疗保障政策待遇。贯彻落实本市基本医疗保险各项制度，稳步做好职工医保年度转换。根据市医保工作部署推进职工医保门诊共济保障制度和个人账户改革。做好城乡居民医保相关工作，推进大学生持社保卡就医结算。落实“三孩”政策实施后的生育保险待遇，适当提高生育医疗费补贴标准。稳妥推动本市新版药品目录落地执行，做好目录新增药品配备、使用、支付等方面情况监测，切实增强群众用药可及性。

（三）扎实做好医疗救助工作。根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》及本市有关文件规定，适时调整完善本区医疗救助政策，优化救助流程。通过接口改造实现区医疗救助一站式服务系统与市医疗救助数据共享平台对接，提高医疗救助工作效率和管理服务水平，将江桥医院纳入一站式系统，减轻困难群众医疗费用负担。全面建立因病致贫预警机制，动态监测、及时发现高额医疗费用支出对象，通过预警排摸、提前介入，实现精准帮扶、分类救助，重点对象“免申即享”，兜牢民生底线。

（四）持续深化长护险试点工作。探索建立评估修正机制，对在日常管理、监督检查中发现评估机构违规、评估结果异常等情况，由医保部门牵头发起状态评估，重新认定失能等级。配合市医保局试点开展长护险居家护理服务机构等级评定工作,加大评定等级结果运用。加强长护险定点机构审计监督，及时发现并处置违法违规问题。以《上海市长期护理保险试点办法》修订出台为契机，集中开展长护险政策培训宣传活动。

二、聚焦改革创新，服务重大发展战略

（五）推进医保支付方式改革。深入推进DIP试点工作,按全市统一部署,完善DIP付费方式与总额预算管理的衔接机制和结算流程,逐步向直接付费过渡,形成合理适度的激励约束机制。继续探索部分诊疗项目按绩效付费以及符合中医特点的医保支付方式。持续优化医保总额预算管理机制，支持“市一嘉定健共体”、“瑞金嘉定紧密型医联体”建设。配合完善家庭医生签约服务考核体系，做好签约服务费拨付工作，促进家庭医生服务能力提升。落实医疗服务价格调整机制。

（六）推进药品耗材集中带量采购。常态化做好国家组织实施药品耗材集中带量采购工作，落实医保资金结余留用政策，共享改革红利。对中药饮片实行“阳光平台”全面采购要求，督查各定点医疗机构做到线下采购零结算。探索药品集中议价采购（GPO）,确保合法合规，有序开展。

（七）助力生物医药产业发展。加强调研，主动服务嘉定区生物医药产业四大集聚区“制造+服务”双轮发展，助力符合条件的创新技术、服务项目和医疗产品优先纳入医保。主动服务嘉定新城建设,做好企业和各类人才的医保服务。

（八）推动长三角医保高质量一体化发展。继续推进长三角区域“跨省通办”工作，基本实现医保关系转移接续、异地就医备案和门诊费用跨省直接结算等服务事项“跨省通办”；继续落实“嘉昆太”一体化框架协议，进一步深入和细化“互助帮困人员医保服务”合作项目，在机制、党建、经办、监管方面作深度融合。

三、聚焦高效能治理，加快医保数字化转型

（九）加快医保数字化转型。继续做好全区定点医疗机构“贯标”工作，确保国家医保信息平台各子系统上线运行。丰富“医保电子记录册”和“医保电子凭证”应用场景，推动实现“脱卡”“免册”就医和购药。配合推动电子票据全面应用，实现医疗费报销“无纸化”。加强部门协同，实现120院前医疗急救费用“零跑动、移动付”。实现退休人员综合减负“免申即享”。继续拓展“一网通办”、“不见面服务”事项和在线“好办”、“快办”事项。

（十）全面提升医保经办服务。持续深化“党建+”医保经办服务品牌，扎实推进医保数字化转型，持续优化医保领域“一网通办”办事流程，配合做好便捷就医“一件事”，全面落实“减环节、减跑动、减时间”和“两个免于提交”，建立领导“帮办”、“陪办”服务长效常态机制，落实政务服务“好差评”要求，持续推进医保系统政风行风建设。

（十一）深化定点机构协议管理。根据市局定点机构资源配置要求，制定区域定点机构配置指引，合理布局定点机构，助力打造“15分钟社区综合生活圈”建设。探索定点机构协议履约考核与年度考核、日常监督管理、基金运行等协同管理机制，大力支持定点机构在医保框架下更好地开展医药服务。

（十二）扎实做好医保政策宣传。推进医保政策宣传常态化制度化，巩固“我是基层宣讲员”活动成果，深化医保政策“六进”宣传活动；推介“沪惠保”等多层次医保体系新举措，为群众提供多样化、高质量保障。开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，不断提升群众对医保政策的知晓率和满意度。

四、聚焦基金安全，有效强化医保领域风险防控

（十三）严格落实“三项制度”。加强行政执法“三项制度”落实情况监督，主动配合接受纪检监察部门对本局监督检查执法现场巡察，确保执法公正规范。健全并落实医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。加强干部职工法治学习实践，持续开展依法行政专题培训，提高行政执法队伍人员法律素养、业务技能和行政执法能力。

（十四）持续加强医保基金监管。持续开展打击欺诈骗保专项整治，综合运用日常监督、专项检查、联合检查等方式，对各类定点机构开展监管。以长护险居家服务监管信息平台投入运行为着力点，持续推进智能监管。继续探索引入第三方监管力量，提升监管效能。进一步完善“嘉定区打击欺诈骗保联合工作专班”协作机制，加强跨部门联合监管和“双随机、一公开”联合抽查，将医保监管融入全区“一网统管”大平台，构建综合监管和联合惩戒工作格局。持续加大典型案例曝光力度，完善举报投诉机制，推动形成全社会共同参与的基金监管大格局。充分运用行刑衔接、行纪衔接等机制，严肃追究欺诈骗保定点机构和个人责任，对欺诈骗保行为零容忍。

五、聚焦从严治党，全面提升医保管理能力和工作水平

（十五）加强党的建设。深入学习宣传贯彻党的十九届六中全会、党的二十大精神，引导全局党员干部切实拥护“两个确立”、树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，进一步拓展党史学习教育成效。巩固深化“我为群众办实事”实践活动成果，持续解决人民群众在医疗保障领域“急难愁盼”问题。积极开展“主动对标、全力赶超”大学习、大调研专项行动，注重调研成果转化运用。领导班子成员深入基层一线，对生物医药企业及医保管理机构开展“促发展、保安全”大走访、大排查。

（十六）深入推进党风廉政建设。落实全面从严治党主体责任，强化党风廉政教育，推动宣传教育制度化、常态化，树牢廉洁自律意识。深化廉政风险防控机制建设，层层传导落实。深化细化“四责协同”机制建设，健全完善公务员考核体系，强化考核结果应用。

（十七）抓好干部队伍建设。加强干部教育培养，有组织有计划地把优秀年轻干部放到重大任务、重要活动中搏击历练，落实干部挂职轮岗锻炼要求，提高新形势下医保干部履职能力。加强常态长效的作风建设，规范内部管理制度及工作流程，强化规矩意识、严明纪律要求，着力打造一支“信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁”的医疗保障干部队伍。

（十八）加强法治政府建设。深入学习宣传贯彻习近平法治思想，推动落实普法责任制，提高依法行政水平。依法保障医保“放管服”重点任务开展，规范重大行政决策程序，加强行政规范性文件管理。充分发挥法律顾问参谋和助手作用，对重大执法决定进行严格审查把关，提升本局医保依法行政专业化水平。

上海市嘉定区医疗保障局

     2022年3月2日