上海市嘉定区医疗保障局

 按照上海市嘉定区人民政府办公室关于转发《嘉定区“十四五”规划专项规划、区域规划编制工作方案》通知精神，结合嘉定实际，对本区医疗保障工作进行认真分析和深入研究，在此基础上制定本规划。

一、“十三五”时期总体情况回顾和瓶颈问题分析

（一）“十三五”时期总体情况回顾

1、逐步完善全民医疗保障制度体系

“十三五”期间，逐步完善“二纵三横”为主要框架的全民医疗保障体系。“二纵”：职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险两个基本制度。“三横”：基本医疗保险制度、补充医疗保险制度、医疗救助制度三个层面。

按照《社会保险法》要求，将外来从业人员综合保险以及小城镇社会保险中的郊区从业人员归并入职工医保;归并城镇居民医保和新农合，建立健全城乡居民医保制度；推行职工医保个人历年账户资金可购买商业医疗保险政策，充实补充医疗保险制度；医疗救助职能从民政划转到医保，充分发挥医疗保障在精准扶贫脱贫中的托底作用。区医保制度体系和制度架构不断完善，建立了较为完善的多层次医疗保障体系，基本实现医疗保障全民覆盖的目标。

2、逐步提高全民医疗保障水平

“十三五”期间，全区基本医疗保险覆盖人数从90.8万人（职工医保73.4万人；城乡居保17.4万人）增长到96.4万人（职工医保78.5万人；城乡居民17.9万人）。全区医保定点机构从83家（医疗机构28家；零售药店55家）增长到204家（医疗机构37家；零售药店116家；长护险评估机构1家；长护险定点护理服务机构50家）；全区医保定点机构支付医保费用从18.3亿元增长到29.7亿元。

职工医保医疗待遇稳步增长，医保政策范围内门诊支付比例约80%，住院约85%；进一步提高职工医保最高支付限额，最高支付限额从42万元调整到53万元；继续提高居民医疗保障水平，居民医保实现全市统筹，门诊支付比例约65%，住院约75%左右；建立城乡居民大病保险机制，减轻大病重病居民的医疗费负担。全区医疗保障水平稳步提高，居民健康水平持续提升。

3、稳步推进长期护理保险试点工作

为积极应对本市人口老龄化、高龄化的挑战，2016年，按照市政府文件精神，嘉定区从部分街镇对城保参保老人先行高龄老人医疗护理计划试点。2018年1月，按照市政府统一部署，进一步启动长护险试点工作，成立区长护险试点工作领导小组，制定工作方案和实施办法，并完善相关政策。2018-2019年，全区累计受理长护险评估申请达31956人，完成评估29548人；结算养老机构照护服务费用8863.56万元，其中医保基金支付7540.07万元；结算居家护理服务费用12844.26万元，其中医保基金支付11568.31万元。长护险受到群众的普遍欢迎，社会各界高度赞同，试点工作稳妥推进。

4、进一步加强医保基金监督管理

严格按照《上海市基本医疗保险监督管理办法》等法律法规对全区定点机构开展医保基金监督检查；积极完善医保基金监管体系和加强基金监管队伍建设，强化医保基金监管职能；探索将医保基金监管延伸至医务人员，夯实执业医师约谈工作机制；将“防范和打击医保基金欺诈违法活动，维护医保基金安全”纳入本区平安建设实事项目，初步建立多部门联合检查机制；探索建立参保人员和执业医师的医保信用管理制度；进一步推进定点医药信息库、执业医师库等信息系统建设；针对群众反映突出的慢性病门诊“限量配药”、住院病人“红发票”、“假出院”等问题，建立长效管理机制。多项举措推进医保基金监管取得显著成效，各类定点医药机构和参保人员“不敢骗”的效果初显，“不能骗”的制度体系正在加快完善。

5、进一步优化医保准入机制

贯彻落实中央和本市有关文件要求，完善定点医疗机构医保服务协议管理制度，加快推进社会医疗机构纳入医保定点工作，引导社会医疗机构健康发展；按照“合理布局、择优定点、引入竞争、方便参保人员就近配药”的原则，启动实施定点药店三年发展规划；在充分调研的基础上，适时开展了定点药店扩大医保结算范围工作；严格督促医保定点机构执行药品和医用耗材集中带量采购工作，确保改革成果真正惠及广大群众；贯彻执行医保药品目录调整工作，扩大医保药品支付范围。目录调整更加科学，准入周期显著加快，准入价格日趋合理；完善医院采购准入机制，实施注重成本效益与价值取向的战略性购买，基金使用效率不断提升。

6、进一步提高医保经办服务水平

积极参加全国人社系统服务窗口优质品牌创建活动，不断优化“您身边的医保”嘉定医保服务品牌，提升服务质量；不断优化实施经办服务标准化建设，制定标准化服务项目、规范操作流程；推进个人经办服务全程网办，共有31项公共服务事项纳入“一网通办”平台；持续推进行风建设，全面实施“好差评”制度；全面推行跨省异地就医费用直接结算工作，2017-2019年期间全区异地住院直接结算8579人次，医保基金支付3219.24万元；异地门诊直接结算3429 人次，医保基金支付60.48万元。紧跟医疗保险改革步伐，不断加快医保经办流程优化，医保经办效率得到有效提高，服务水平也有了极大提升。

7、完成区医疗保障机构组建工作

按照《上海市嘉定区机构改革方案》部署，区医保局于2019年3月正式挂牌成立并稳妥有序推进各项工作。把握改革发展稳定的关系，根据上级有关部门要求，完成机构设置和“三定”方案制定落实；认真做好各部门主要职责梳理工作，采取积极措施，保证区医疗保障工作及时入轨运行。区医疗保障局正式挂牌成立以来，以对人民健康高度负责的情怀，把人民医疗保障作为头等大事抓实抓好，确保机构改革各项工作任务如期完成，推进各项业务工作平稳过渡与全面开展，实现了全区医疗保障工作的良好开局。

（二）“十三五”瓶颈问题分析

1、多层次医疗保障体系尚不够均衡

“十三五”时期，上海医保体系仍以政府提供的基本医保为主体，商业保险或其他补充性医疗保险发展程度低，部分居民看病贵问题尚未完全解决，补充医疗保险、商业健康保险、互助医疗保险共同发展的格局尚未形成。职保、居保制度之间的筹资与待遇之间尚不平衡、不充分。

2、长期护理保险试点政策还需完善

长护险护理机构增长过快，部分机构存在“拉人头”等乱象，评估标准与老年人实际需求尚需进一步对接，长期护理服务质量参差不齐，监管机制还未建立，不同机构的政策理解存在偏差等问题均有待进一步解决。

3、基金监管机制有待进一步健全

欺诈骗保行为仍一定程度存在，医保基金综合监管制度体系和长效机制亟需进一步完善，医保基金监管队伍能力和水平尚待进一步提高。

4、医保经办信息服务系统亟需优化

医保公共服务标准化、规范化、信息化建设与人民群众的需求还存在一定差距，医保经办服务队伍的专业能力尚有较大提升空间，共建共享的医保治理格局尚未建立。

5、“三医联动”改革还需进一步深化

医保目录动态调整机制、医药服务价格形成等机制尚需完善；应在巩固前期医保支付方式改革成果的基础上继续推进，药品、医用耗材集中带量采购制度改革需不断深化；“三医联动”改革的整体性、系统性和协同性还需增强。

二、“十四五”时期发展的指导思想、基本原则和主要目标

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，落实“人民城市人民建，人民城市为人民”重要理念，围绕区委区政府的决策部署，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康嘉定战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

一是坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。

二是坚持稳健持续、防范风险，科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，确保基金可持续。

三是坚持促进公平、筑牢底线，强化制度公平，逐步缩小待遇差距，增强对贫困群众基础性、兜底性保障。

四是坚持治理创新、提质增效，发挥市场决定性作用，更好发挥政府作用，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。

五是坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

（三）主要目标

1、建设健康医保

完善基本医疗保险制度，实现应保尽保；实行医疗保障待遇清单制度，实现公平适度的待遇保障机制；健全统一规范的医疗救助制度，实现应救尽救；完善重大疫情医疗救治费用保障机制；促进多层次医疗保障体系发展，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充医疗保险、商业健康保险和医疗互助共同发展的医疗保障体系；规范长护险试点工作，区域内60岁以上老人动态失能率低于全市平均水平。

2、建设价值医保

完善医保目录动态调整机制；创新医保协议管理方式；持续推进医保支付方式改革；深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革；完善医药服务价格形成机制；增强医药服务可及性；促进医疗服务能力提升，实现医保费用增长与本区经济发展水平相适应。

3、建设可持续医保

完善医保基金监管体制，完善创新医保基金监管方式；切实保障医保基金安全合理使用；依法追究欺诈骗保行为责任，建立医保定点机构信用体系和行业自律，实现医保基金运行稳健可持续。

4、建设服务医保

优化医疗保障公共管理服务，实现医疗保障公共服务优化便捷；实现全国异地门诊、住院直接结算机构全覆盖；实现互联网医院医保在线结算全覆盖；实现医保医疗机构电子凭证使用全覆盖；助力生物医药产业创新发展，完善经办管理体系，加强经办能力建设，持续推进医保经办现代化水平。

5、建设智慧医保

高起点推进标准化和信息化建设，加强健康大数据开发，推进“互联网+医疗保障”、“一网通办”工作，实现医疗保障公共服务事项全程网办。

“十四五”医疗保障改革发展指标

三、“十四五”发展的重点任务

“十四五”期间，我区将进一步形成“覆盖全民、统筹城乡、公平统一、权责清晰、待遇适度”的全民医疗保障体系，稳定社会预期，健全多层次可持续的医疗保障制度体系。

（一）推进医疗保障制度更加成熟定型，统筹规划各类医疗保障高质量发展

1、继续完善基本医疗保险制度。健全多层次医保体系，实施精准参保扩面，优化参保缴费服务。促进医保待遇结构衔接优化，提升医保治理能力。严格把握政策尺度，梳理医疗保障待遇清单制度，促进医疗保障待遇法定化、决策科学化、管理规范化。根据本区经济发展实际情况，在市医保局统一部署下稳步提高全区医疗保障水平，稳妥推动个人账户改革。

2、积极发展补充医疗保险和商业健康保险。健全大病保障制度，推进发展社会慈善捐赠、慈善医疗帮扶。鼓励商业健康保险参与职工医保个人账户资金、居民大病保险以及长期护理保险试点等领域，强化与基本医疗保险和医疗救助的衔接度，提供综合性医疗保险产品和服务。

3、建立健全统一规范的医疗救助制度，完善重大疫情医疗救治费用保障机制。建立健全市、区、街镇三级医疗救助体系，加大医疗救助资金投入力度，健全医疗救助资金筹资机制，优化医疗救助与其他社会救助的协调衔接。建立医疗费用救助对象及时精准识别机制，健全防范和化解“因病致贫、因病返贫”长效机制，更好地体现城市的温度。在市医保局统一部署下，建立平战结合的医疗保障应对机制，探索建立特殊覆盖群体、特定疾病范围医药费豁免制度，做好豁免制度与医疗救助制度的衔接，确保医疗机构先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医。统筹推进基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

4、不断完善本区长期护理保险试点工作。贯彻落实区政府关于规范本区长护险试点工作的实施意见和相关配套文件，严格申请受理、提升评估质量、规范护理服务，为全区失能老人提供更好的服务和保障。

（二）进一步增强“三医联动”改革的整体性、系统性和协同性，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展

1、继续深化医保支付方式改革。完善医保预算管理，健全定点医院考核机制。推进按DRG付费、住院按大数据病种分值付费改革、医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费、门诊特殊慢性病按人头付费等多元复合医保支付方式改革。完善家庭医生管费用的激励约束机制，促进加强慢病健康管理，将家庭医生对签约居民健康及医疗费用管理结果与医保支付挂钩。在市医保局的统筹推进下，支持“市一嘉定健共体”的建设与发展，积极推进打造瑞金-嘉定紧密型医联体建设，拟建立“一体二翼七中心”的健康服务构架，实现医联体内管理、服务双紧密，助力健全医疗卫生服务体系。实行总额付费，完善“结余留用、合理超支分担”办法，形成以健康结果为导向的正向激励机制，医保支付与绩效考核结果相挂钩。

2、继续推进药品集中招标采购改革。按照市医保局关于组织药品集中采购与使用试点工作部署，落实推进嘉定区医保定点医疗机构和定点零售药店药品集中带量采购，推动降低不合理的虚高药价。完善短缺药品供应保障，保障群众获得高质量、可负担的医药产品。鼓励公立医疗机构以医疗联合体、单体或自愿组成采购联盟等形式对未纳入集中带量采购的药品，集中议价采购，作为集中带量采购的有效补充。

3、加大高值医用耗材改革治理力度。根据市医保局关于高值医用耗材医保评估管理体系和标准体系，对于临床用量较大、采购金额较高、临床使用较成熟、多家企业生产的高值医用耗材，按类别探索集中采购，鼓励医疗机构联合开展带量谈判采购，积极探索跨省联盟采购。完善分类集中采购办法，对已通过医保准入、价格相对稳定的高值医用耗材，实行直接挂网采购。

4、继续深化医疗服务价格改革。根据市医保局部署，合理调整医疗服务价格，重点提高体现技术劳务价值的医疗服务价格，做好医保与价格政策的衔接配合。根据市医保局医疗服务价格动态调整机制，积极做好支持、配合和监督工作。

5、促进生物医药产业、大健康产业创新发展。聚焦高性能医疗设备及精准医疗领域，推动嘉定生物医药产业实现高质量发展。在市医保局支持下，落实嘉定符合条件的创新技术、服务项目和医疗产品优先纳入医保，助力加快产品效益转化。探索建立生物医药企业服务平台，推动嘉定生物医药企业积极参与国家组织带量采购工作，助力嘉定区药品、耗材等集团采购试点纳入市医药招采制度框架。支持生物医药产业创新发展，进一步优化创新生态环境，促进创新成果产业化。继续支持社会办医高水平、特色化、多元化发展，在布局规划上预留空间，医保准入和报销政策上一视同仁，加强服务监管，规范医疗服务行为，优化服务流程，主动提供服务。支持第三方影像、检验、病理诊断机构发展，探索培育家庭医生服务市场。

（三）进一步健全严密有力的基金监管机制,确保医保基金监督检查高质量发展

1、改革完善监管体系。建立完善“一体两翼”的医保监管格局。“一体”即以法律监管为主体,“两翼”即以诚信体系和行业自律为支持。贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》和新修订的《上海市基本医疗保险监督管理办法》，以队伍建设和能力建设为着力点加快推进本区医保基金监管行政执法体系建设，贯彻实施行政执法“三项制度”、补齐监管队伍人员不足短板，加强执法设施设备保障，切实推进医保领域社会治理提质增效，加强医保普法，引导全社会增强医保法治意识。健全基金监管体制机制，落实区医保监管职责，强化医保定点机构主体管理责任。

2、实施完善“信用监督”。在市医保法规体系支持下,建立定点医疗机构失信行为惩戒办法,健全定点医疗机构信用评价指标体系,加强对失信行为认定、惩戒和管理,形成守信联合激励、失信联合惩戒的机制。探索建立医疗保障领域“红黑”名单制度。进一步发挥医保协会等各类协会组织的监督作用，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约。

3、持续推进“智慧监管”。继续充分挖掘、利用医保大数据,提升监管效能。充分发挥医保大数据作用,利用市医保监督所大数据监控与异常费用预警数据,实现预警前置和全覆盖，建立医保基金的异常审核智慧监控机制。不断完善监督检查系统，强化定点医药机构监督考核,依法依规向社会公开相关信息。

4、继续加强“联合监管”。联合卫健、市场监管、民政、公安等部门，综合运用协议、行政、司法、宣传等手段,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。积极引入第三方监管力量，强化社会监督。

（四）提升医保经办信息化、智能化、社会化服务能力,推动医保经办服务高质量发展

1、推进医保信息化建设。配合市医保局推进“智慧医保”建设工作，积极打造 “智能云平台”，推进医保电子凭证线上支付应用,实现医疗机构医保结算线上支付功能，实现“信用就医、无感支付”；切实落实电子证照在经办服务中的应用；完善医保信息业务编码标准化，进一步深化医保“一网通办”，优化服务流程、简化申报材料,增强医保服务的便民性和体验感。不断升级、改造OCR智能审核系统，完成零星报销“一件事”。提升为老年人代办的线下服务，推进网上办事流程向适老性转变。

2、创新医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，探索定点申请、专业评估、择优遴选机制。建立健全定点医药机构履行协议记分管理考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式。

3、继续推进长三角医保一体化发展。深化推动长三角地区异地就医住院、门诊直接结算。在市医保局拓展长三角医保目录衔接、招采平台数据共享、长护险等领域深化联动基础上，主动对接昆山和太仓医保，建立嘉昆太医保联席会议制度，加强区域异地就医信息共享互动，深化交流合作，推进跨区域、跨部门协同医保基金监管。依托长三角“一网通办”，逐步扩大医保业务异地经办范围。在市医保局的统筹推进下，积极推动长三角地区率先实现基本医保公共服务便利共享。

4、加强医保服务管理能力建设。在市医保局统一部署下，优化医疗保障公共服务，保证医疗保障公共服务机构正常运行。积极争创医保经办服务示范窗口和示范点建设。加强经办服务队伍的专业能力建设，与管理服务绩效挂钩，提升规范化、专业化、精准化水平，建立共建共享的医保治理格局。

四、“十四五”落实的保障措施

（一）加强组织领导

把党的领导贯彻到医疗保障规划实施全过程，将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务。按照市医保局统一部署，建立健全责任制和问责制，形成各有关部门分工协作、密切配合、合力推进的工作机制，确保规划顺利实施。围绕市级规划的总体目标和重点任务细化年度任务，制定工作方案，落实责任制。

（二）强化督导评估

加强对各部门推进落实情况的督查、评估和考核，建立动态监测和定期通报制度，及时发现规划实施中的新情况、新问题，积极研究解决办法，完善相关政策措施，确保规划有效实施。

（三）营造良好氛围

坚持正确的舆论导向，做好医疗保障改革发展政策的宣传解读，创造良好舆论氛围。主动向社会通报医疗保障改革发展过程中的重大事项，及时回应社会关切，合理引导预期。充分调动各方面支持配合医疗保障改革发展的积极性和主动性，凝聚社会共识，确保规划顺利实施。

上海市嘉定区医疗保障局

2021年10月

备注：以上规划中涉及的“十三五”期间数据，除特别注明外，均指2016年1月至2019年12月的累计数据