上海市嘉定区医疗保障局

2021年，嘉定区医疗保障工作要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入贯彻落实习近平总书记考察上海重要讲话精神，在区委、区政府坚强领导下，在市医保局的精心指导下，深入践行“人民城市人民建，人民城市为人民”重要理念，以人民健康为中心，围绕统筹疫情防控和经济社会发展，聚焦深化医保制度改革，坚持惠民生、助发展、促改革、强能力，为实现嘉定“十四五”规划良好开局，为嘉定建设“创新活力充沛、融合发展充分、人文魅力充足”的现代化新型城市发挥医保部门积极作用。

一、惠民生，不断提升群众获得感幸福感

（一）落实疫情防控常态化措施。全力做好新冠肺炎疫情防控医疗保障服务，落实各项医保政策。全力做好新冠肺炎疫情防控常态化工作，持续优化医保经办服务，将实践证明好的便民举措制度化，取得疫情防控和医保经办服务两促进、双成效。落实突发重大疫情患者救助费用保障长效机制，确保医疗机构先救治、后收费，患者不因费用问题影响就医。

（二）落实基本医疗保险制度。认真贯彻落实本市基本医疗保险各项制度，保障参保群众基本医疗保障权益。配合市医保局稳妥推动职工基本医疗保险个人账户改革，完善门诊共济保障机制。妥善承接生育保险经办服务，不断提升管理综合效能。全面落实国家、本市医疗保障待遇清单。

（三）健全多层次医疗保障体系。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，做好职工医疗互助保障计划、少儿住院互助基金等医疗互助与基本医疗保险制度的衔接平衡。探索研究引入商业保险机构，建立特殊覆盖群体、特定疾病范围医药费用保障机制。

（四）完善医疗救助政策。落实重点医疗救助对象参保支持政策，确保应保尽保。完成本区医疗救助“一站式”实时结算系统迁移改造及三级等保建设，简化救助费用核算流程，减轻街镇事后救助工作量；各公立医院全面恢复使用实时结算系统，缓解困难对象医疗费用垫付压力。进一步规范本区贫困精神病人医疗救助工作，发挥市、区医疗救助政策双重兜底作用，切实减轻贫困精神病人家庭经济负担。

（五）深化长护险试点工作。继续按照“严控增量、优化存量”原则，严控需求评估“入口关”，推进实施区域总量平衡管理。探索实施长护险随机观察员制度，推进居家照护监管平台建设，多措并举加强长护险监管。开展第二批护理员轮训，实现继续教育、技能培训全覆盖，提高护理服务质量。配合做好社区日间照护服务机构纳入长护险和居家护理服务机构等级评定试点工作。

（六）推动医保便民服务提质增效。拓展“医保电子凭证”在医保经办窗口、药店等场景的应用。探索“电子就医记录册”应用。优化医疗费报销“一件事”，完善电子票据在医疗费报销中的应用。整合医疗费报销“一件事”、医保“脱卡支付”、“医保医企面对面”、医保服务“指尖办”等创新举措，打造“医保公共服务包”。整合医保公共服务资源，优化服务方式，提高线上服务适用性；发挥传统服务方式兜底作用，提高适老服务水平。继续完善住院费用智能化审核系统（OCR），提高审核质量效率。

二、助发展，主动服务产业创新和经济社会高质量发展

（七）加快长三角区域医保一体化发展。积极配合市医保局推进长三角地区药品、耗材招标采购联动，探索实施区域联合采购。落实长三角统一的医保药品目录。积极参与长三角区域“跨省通办”试点，基本实现关系转移接续、异地就医备案和门诊费用跨省直接结算等服务事项“跨省通办”。继续落实“嘉昆太”一体化框架协议，在机制、党建、经办、监管方面作深度融合。探索“嘉昆太”经办服务“医保一码通”电子凭证应用试点。对接国家医保局政务服务清单，探索医保经办“嘉昆太”通办事项。

（八）服务经济社会高质量发展。主动服务嘉定区生物医药产业四大集聚区“制造+服务”双轮发展，助力符合条件的创新技术、服务项目和医疗产品优先纳入医保。充分发挥市、区联动平台协同作用，擦亮“金牌店小二”金字招牌，推动嘉定区生物医药产业实现高质量发展。主动服务嘉定新城建设,做好企业和各类人才的医保服务。

三、促改革，推动“三医”联动协同系统集成

（九）深化医保支付方式改革。持续优化医保总额预算管理机制。深入推进住院按大数据病种分值付费(DIP)试点工作,进一步加强医疗服务数据全量上传工作管理力度，强化数据上传的质量控制。支持“市一嘉定健共体”、“瑞金嘉定”紧密型医联体建设，落实“结余留用、合理超支分担”办法。根据全市统一部署，探索部分诊疗项目按绩效付费以及符合中医药特点的医保支付方式。

（十）推进药品耗材招采机制改革。鼓励公立医疗机构对未纳入集中带量采购的药品开展集中议价采购，优化医保支付与医药集中采购协同机制。配合市医保局探索建立高值医用耗材集采与医疗服务项目价格调整联动机制，推进人工晶体带量采购结果执行，做好国家组织冠脉支架集中带量采购中选产品的落地执行。配合市医保局推进国家医保药品、耗材等15项医疗保障信息业务编码标准落地。继续做好定点医疗机构医疗器械“阳光采购”情况、带量采购缓付情况通报和药品挂网公开议价超黄线医疗机构的监测工作。

（十一）完善医保基金监管长效机制。贯彻执行国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》和《上海市基本医疗保险监督管理办法》，完善本区行政执法监管体系，持续提升监管能力。以长护险居家照护监管平台建设为着力点，持续推进智能监管。完善“打击欺诈骗取医疗保障基金”专项治理局际协作机制，加强跨部门联合监管。继续探索引入第三方监管力量，提升监管效能。不断创新监管方式，在全市统一部署下推进医保基金信用监管，加强社会监督。强化定点机构主体责任，积极配合全市智能监管应用和飞行检查，开展假病人、假病情、假票据“三假”专项整治。加大区域内医保基金治理检查力度，严肃追究欺诈骗保定点机构和个人责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。持续开展“加强基金监管宣传月”活动。

（十二）完善医疗保险协议管理。贯彻国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，落实“健康服务业50条”，继续支持社会办医高水平、特色化、多元化发展，及时将符合条件的社会办医药机构纳入医保定点协议管理。根据协议管理内容和各定点机构纳保申请时的承诺事项，对各定点机构实行年度履约考核，加强考核结果运用。

四、强能力，以医保数字化转型提升治理现代化水平

（十三）推动机关党建高质量发展。加强思想理论武装，健全常态化学习机制，不断巩固学习成效。结合庆祝建党100周年，组织开展奋进“十四五”迎建党百年系列活动。进一步加强干部队伍作风建设专项行动，深入开展党史学习教育，高标准高质量完成学习教育各项任务。促进党建与业务深度融合，进一步完善和规范党支部工作，加强党务干部政治素养和能力建设，积极打造具有医保特色亮点的“我嘉医保”党建品牌。

（十四）落实全面从严治党工作。落实全面从严治党和“四责协同”机制建设，做好巡察整改“后半篇”文章，常态化保持和巩固巡察整改成果，形成“不敢腐、不能腐、不想腐”的良好政治生态。进一步加强日常管理监督，突出关键岗位和重要环节，明确责任主体，强化组织领导，层层传导落实，确保每项权力的行使过程可查可控。

（十五）加强医保干部队伍建设。加强公务员（参照）平时考核工作，最大限度提高工作效率和考核成效。规范有序开展公务员（参照）招录、干部选拔和职级晋升工作，优化干部队伍结构，选优配强骨干力量。坚持从严监督管理，严格落实领导干部个人有关事项填报工作。围绕习近平总书记提出的七个方面能力，加强干部教育培训，完善分级分类培训，创新培训方式方法，推动学习成果转化为促进工作的有效动能。

（十六）推进医保治理创新。启动实施《嘉定区医疗保障“十四五”规划》，加强与上海和本区各项规划衔接。推进医保领域法治政府建设，提升医保依法决策、依法管理、依法办事的能力。强化医保服务、长护险受理、医疗救助经办等工作的街镇属地管理责任，进一步提升医保经办质量。发挥人大、政协民主监督作用，认真做好人大建议和政协提案答复工作。鼓励协会和专业机构参与医保治理，积极引入社会力量，打造“共建、共治、共享”的新格局。认真做好社会宣传工作，主动回应社会关切，凝聚社会共识，营造良好舆论氛围。

上海市嘉定区医疗保障局

2021年3月25日

2021年嘉定区医疗保障工作要点.pdf