上海市嘉定区医疗保障局

各镇人民政府、街道办事处、嘉定新城、嘉定工业区、菊园新区管委会医疗保障部门，各定点机构、局机关各科室、局属单位、各有关单位：

现将《2020年上海市嘉定区医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

                                                                                                                                                        上海市嘉定区医疗保障局

                                                                                                                                                                  2020年3月20日

2020年上海市嘉定区医疗保障工作要点

 2020年是全面建成小康社会和“十三五”规划收官之年。嘉定正处于加快建设创新活力之城、全力提升城市能级和核心竞争力的关键时期，区医保局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大，十九届二中、三中、四中全会和中央经济工作会议精神，按照区委、区政府的各项决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持“尽力而为、量力而行”，紧紧抓住人民群众最关心最直接最现实的利益问题，进一步聚焦民生改善和社会治理，配合做好新冠疫情防控医疗保障工作，加快落实关键领域重点改革各项措施，全力确保医保基金安全有效运行，在全区经济社会发展大局中持续推进区医疗保障工作高质量发展。

一、坚定不移加强党的领导

1、坚持以政治建设为统领，不断提高党建质量和水平

贯彻落实新时代加强和改进党建工作要求，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”。不断强化理论武装，围绕习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记考察上海重要讲话精神，组织开展专题学习。扎实开展巩固主题教育成果年活动，在巩固深化上持续用力、久久为功，进一步激励局系统全体干部职工提振精神、转变作风，确保守好初心、担好使命。充分发挥机关党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，为做好医保各项工作提供坚强保障。完善工作规范，推进机关党支部标准化、规范化建设。积极开展结对联建、志愿服务，落实党内激励关怀帮扶制度。积极参与全市医保系统的“上海先锋行动 ”，延展党建品牌建设。（牵头部门：局机关党支部，配合部门：各科室、区医保中心）

2、 持续完善“四责协同”，落实全面从严治党

强化纪检监察工作，加强警示教育，织密织紧制度笼子，牢牢守住廉政底线。认真落实“一岗双责”，完善符合医保行业特点的“四责协同”机制建设并组织实施。加强日常管理监督，不断完善局机关内部管理制度，推动机关效能建设。（牵头部门：局党组，配合部门：各科室、区医保中心）

3、注重干部培养锻炼，着力建设高素质专业化医保干部队伍

组织全区医保系统干部培训，加强对局属单位、各街镇服务点医保干部和各定点机构医保负责人的指导，提高新形势下医保干部履行职责能力。规范做好年度公务员招录、职务职级晋升等工作。落实干部挂职锻炼、轮岗交流要求，在党的建设和医保事业发展第一线以及重大任务、重大活动中历练干部，重视专业能力的培养，做到事业为上、依事择人、人岗相适。坚持正确选人用人导向，突出政治标准，将严管和厚爱结合、激励和约束并重，完善干部日常监督管理制度和干部考核评价机制。（牵头部门：综合科，配合部门：各科室、区医保中心）

4、做好风险防范化解，加强政策宣传解读

围绕防范和化解重大风险，梳理医保领域重点矛盾和风险点，制定落实矛盾防范和化解工作举措。丰富宣传形式、拓宽宣传渠道，切实提升医保政策知晓率。运用群众通俗易懂、喜闻乐见的宣传方式做好政策解读，引导合理预期。（牵头部门：综合科，配合部门：各科室、区医保中心）

5、深入推进政风行风建设，探索建立长效机制

严格落实全市统一的医保公共服务事项和办事指南，加快推进服务事项网上办理。全面实施“好差评”制度，深入开展政风行风建设专项评价，通报评价结果，探索建立长效机制。（牵头部门：区医保中心，配合部门：各科室）

二、全力做好新冠疫情防控医疗保障服务

6、落实新冠肺炎感染患者救治费用相关政策

对确诊及疑似患者发生的医疗费用，由基本医保、大病保险、医疗救助、财政等按规定分别承担，确保患者不因费用问题影响就医。将确诊及疑似患者使用的药品和医疗服务项目，已纳入医保支付的取消支付范围限制，新增纳入的，不设分类支付。对确诊及疑似患者医疗费用予以单列，不纳入医院总额预算指标，按实际情况结算，确保定点医疗机构不因支付政策影响救治。预付发热门诊定点医疗机构部分资金供其周转使用，缓解其资金垫付压力。（牵头部门：区医保中心，配合部门：各科室）

7、全面贯彻执行各项特殊医保政策

贯彻落实本市疫情期间阶段性降低单位缴费费率、减半征收单位缴费等医保政策有关规定，减轻企业负担。落实职工医保年度与社保缴费年度同步调整到当年7月1 日至次年6 月30日、2019年职工医保年度顺延3个月的工作部署。（牵头部门：区医保中心，配合部门：各科室）

8、加强长护险服务疫情风险防控

按照属地管理原则，指导护理机构做好疫情防控工作，加强对机构和人员的防控，支持机构与服务对象协商一致后暂停长护险上门服务，同时保障好独居、孤老以及重度失能老人。暂停新的需求评估申请受理和到期复评。做好疫情结束后长护险居家护理服务的恢复工作，根据本区老人等级占比情况，实行先重度再中度后轻度梯度恢复制度。（牵头部门：区医保中心，配合部门：基金监管科、待遇保障科）

9、优化疫情防控期间医保经办服务流程

全面梳理医保窗口经办服务，落实“不见面”办事流程，优化部分经办服务操作细则。加快实现大病登记实时上传。延长大病登记有效期。延长医保零星报销票据受理有效期。鼓励本区参保人通过“一网通办”平台，在线申领《医保卡》和《就医记录册》，线上下载《基本医疗保险参保凭证》。疫情防控期间，为合理疏导就诊群众，减少病人到医疗机构就诊配药次数，支持定点医疗机构为门诊慢性病患者开具长处方，满足慢性病患者长期治疗用药需求。（牵头部门：区医保中心，配合部门：待遇保障科）

三、健全基金监管机制，维护医保基金安全 

10、完善长效监管机制

加强区域内部门之间监管联动，整合各方力量，会同公安、民政、卫健、市场监管、纪检监察等部门，不断完善联合执法和综合治理机制。

根据市统一部署，建立和完善医保信用体系，探索定点医疗机构信用评价指标体系，加强对失信行为认定、惩戒和管理。完善医保医（药）师记分管理机制，按记分管理制度对违规医保医（药）师执行记分管理，强化医保医（药）师自我管理责任，增强诚信服务意识，进一步发挥联合惩戒作用。

继续完善第三方力量参与基金监管模式。积极配合好市级部门组织开展的全市智能监管应用和飞行检查。（牵头部门：基金监管科，配合部门：各科室、区医保中心）

11、持续推进打击欺诈骗保专项治理

组织开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。在去年打击欺诈骗保专项治理基础上，继续深入开展以医保定点医药机构、护理机构自查自纠为核心的专项治理工作，加强部门联动，严厉打击各类欺诈骗保的行为。（牵头部门：基金监管科，配合部门：区医保中心）

12、强化长护险监督检查

严格开展日常监督检查。根据市级部门定期下发的监督检查要求，通过数据核查、抽查、复核等多种方式严格开展日常监督检查。

深入开展专项监督检查。围绕工作重点，集中资源通过部门联合检查、引入第三方监管等方式针对性地开展专项检查。同时加快探索信息化监管，积极推进区内长护险居家服务监管平台建设。探索整合区内大数据监管，如对服务时间明显异常、移动签到明显异常或举报投诉相关的护理员，寻求区内相关部门支持，调取移动轨迹作为执法监督的依据。

全面强化长护险定点机构主体责任。各定点机构应建立医保联络员队伍或委托第三方对评估员、护理员开展全覆盖自查，对存在的违法违规行为第一时间上报。建立一支长护险督查员队伍，加强督查力度。要完善内部考核制度，通过制定合理的激励约束机制引导护理人员提高服务质量和维护基金安全。（牵头部门：基金监管科，配合部门：待遇保障科、区医保中心）

四、服从全区发展战略，推动“三医”联动改革

13、积极推进长三角医保工作一体化

巩固提升长三角异地门诊直接结算试点成效，重点围绕群众实际诉求，不断优化服务，让群众有更好的体验。优化工作机制，巩固加强省际间的沟通协调。推进与昆山太仓三地“行政、经办、信息、监管”四位一体的议事协调工作机制、工作情况定期上报机制、工作调研评估机制三个工作机制建设，探索建立长三角一体化发展。（牵头部门：区医保中心，配合部门：各科室）

14、贯彻医保支付方式改革新要求

持续优化医保基金预算管理。稳步推进大数据病组分值付费试点。配合卫生健康部门，优化家庭医生签约服务考核和费用拨付办法。（牵头部门：基金监管科，配合部门：区医保中心）

15、推进药品耗材招采改革

按照市医保工作部署，组织实施好国家药品集中采购各项工作，执行带量采购工作规范，督促各定点医药机构严格按照中选品种、用量和货款支付要求执行采购，督促药品和器械上线“阳光采购”和执行平台议价。（牵头部门：综合科，配合部门：各科室、医保中心）

16、稳妥推进、平稳实施新版医保药品目录

稳妥推进、平稳实施药品目录调整工作，有效监测各定点医药机构新增药品采购量，保障用药需求。加强新版药品目录实施情况跟踪，对目录新增药品和群众关切、社会关注度高的谈判药品做好舆情应对工作。（牵头部门：区医保中心，配合部门：各科室）

五、服务保障和改善民生，提升人民群众获得感 

17、完善基本医疗保障相关政策

完善医疗救助相关制度，从制度层面规范医疗救助各项工作。加强医疗救助监管，全覆盖检查、对口检查、委托审计等多措并举。实施医疗救助一站式服务系统（实时结算）网络安全等保建设，提高系统安全性。理顺优化生育保险划入后的工作流程和医疗救助办理流程，提高街镇医疗救助经办质量。（牵头部门：待遇保障科，配合部门：各科室、医保中心）

18、深化长期护理保险试点工作

2020年是本市全面推广长期护理保险试点工作的第三年，也是我区长护险试点工作的质量提高年，制定《嘉定区加强长期护理保险试点工作实施方案》。围绕控制总量、消化存量、优化结构、规范管理的工作目标，今年将通过优化经办服务、严格评估标准、提高护理质量、扩大宣传影响、加强过程监管等措施，达到平衡管理要求，实现长护险规范、健康、有序发展。一是进一步完善评估机制和护理服务，会同民政、人社、卫健等部门，研究本区长护险发展规划和总控管理办法，实现享受对象总量更加有序可控、失能率分布更加均衡、失能等级结构更趋合理的目标。二是试点推广护理机构长护险移动支付工作，方便服务对象结算付费方式，提高护理机构管理和服务效率。三是举办护理员技能大赛，规范护理员护理行为，提高护理技能水平。四是开展“最‘嘉’护理员”、“最‘嘉’护理机构”评选活动，展现优秀护理员风采，加强正面宣传与引导。五是筹备成立我区医疗保障协会长护险专委会，通过加强行业服务、行业自律、行业协调，促进长护险领域健康发展。六是以长护险专项治理为抓手，进一步落实行业管理责任，推动长护险全过程监管。

配合完善长护险不同失能等级的支付标准，优化现金补贴方式，鼓励护理人员向居家重度老人提供服务保障。积极争取保基本养老床位优先供给长护险。配合探索符合条件的社区日间照护服务纳入长护险支付。（牵头部门：待遇保障科，配合部门：基金监管科、区医保中心）

19、提高医保经办效能

启动OCR医保费用智能审核系统建设，提升医保报销费用审核效率。拓展OCR系统应用范围，推进区中心与各街镇医保服务点医保经办信息的互联互通，提升服务效能。

强化协议管理机制，加强定点医院、零售药店和长护险机构的履约考核，完善定点机构协议退出机制。（牵头部门：区医保中心，配合部门：基金监管科）

六、深入研究明确“十四五”目标任务，不断提升医保领域治理能力和水平

20、深入研究明确 “十四五 ”目标任务

对照市医疗保障工作“十四五” 规划要求，会同区民政局、区卫生健康委、区人力资源保障局等单位，牵头制定区医疗保障工作“十四五”规划。（牵头部门：综合科，配合部门：各科室、区医保中心）

21、加强调研，认真完成提案办理工作

结合“大调研 大走访”工作，继续加强调研。根据工作中的热点、难点问题，精准确定调研课题，合理安排调研计划，高质量完成调研课题。

切实做好2020年度区政府系统人大代表建议和政协提案办理工作，根据区政府办公室相关工作要求，落实承办责任制度，严把质量关，要针对具体内容逐条答复，按照规范格式，书面答复提出人。

（牵头部门：综合科，配合部门：各科室、区医保中心）

22、持续优化“一网通办”

落实全市“一网通办”总体要求，通过大调研、窗口接待等渠道梳理、汇总、上报企业群众反映集中的问题，持续优化医保领域“一网通办”办事流程。（牵头部门：区医保中心，配合部门：各科室）

23、认真做好医疗费用报销“一件事”

按照全市统一部署推进信息系统数据互通共享，优化整合零星报销、医疗救助等经办环节，实现医疗费用报销“一口受理”，为群众提供更多便利。（牵头部门：区医保中心，配合部门：各科室）

24、配合做好便捷就医“一件事”

配合做好“全国医保电子凭证”的落地实施，落实推进“诊疗移动付费不排队”、医疗收费电子票据等改革工作。（牵头部门：区医保中心，配合部门：各科室）落实

关于印发2020年上海市嘉定区医疗保障工作要点的通知