上海市嘉定区医疗保障局

各镇人民政府、街道办事处、嘉定新城、嘉定工业区、菊园新区管委会医疗保障部门，各定点机构、局机关各科室、局属单位、各有关单位：

现将《2019年上海市嘉定区医疗保障工作要点》印发给你们，请认真贯彻落实。

上海市嘉定区医疗保障局

2019年6月14日 

2019年上海市嘉定区医疗保障工作要点

2019年是新时代医疗保障工作全面启程、整体发力的第一年，是嘉定加快建设创新活力之城、全力提升城市能级和核心竞争力的重要一年。本区医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”，深入学习贯彻落实习近平总书记考察上海重要讲话精神，按照六届区委六次全会和区政府工作部署，牢牢把握稳中求进工作总基调，坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的指导思想，切实保障和改善民生，让人民群众有更多获得感和更高满意度，以优异成绩迎接中华人民共和国成立70周年。

一、着力完善制度体系建设

（一）全面落实机构改革任务

根据医疗保障工作面临的新形势、新要求及当前重大改革任务，结合本区实际，系统梳理并进一步理顺部门职责关系，完善各项制度，构建边界清晰、运行顺畅、执行有力的部门职责体系和稳健高效的运行机制。

（二）稳步做好医疗救助职能划转及制度衔接

根据全市统一部署，加强与区民政部门工作衔接，按照权责清晰、待遇平移原则，做好医疗救助职能划转及与民政生活救助在身份认定、待遇给付等方面的有序衔接。进一步优化医疗救助与基本医保、大病保险制度的衔接，发挥好医疗保障在精准扶贫中的托底作用。贯彻落实本市医疗救助信息化建设要求。

（三）有序推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施

按照国家和本市要求，做好生育保险和职工基本医疗保险两项保险制度合并实施工作。进一步加强协调沟通，做好政策和经办衔接，确保两险合并平稳实施。

（四）分步实施缴费征管职能划转工作

根据国家及本市统一部署，配合税务部门，分步实施居民医保、职工医保和生育保险等缴费征管职责划转工作。加强与人社、税务、财政等部门协调沟通，确保衔接有序。

（五）持续优化和调整相关政策

继续推进长期护理保险制度（以下简称“长护险”）试点。在2018年试点基础上，继续推进长护险试点，完善受理、评估、服务、结算等各环节流程，强化质量管理。提高长护险宣传精准度，聚焦服务失能老人，形成良好的舆论氛围。

严格贯彻执行医保目录动态调整新机制，推进辖区内定点机构落实药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等方面的最新医保目录和支付标准。

二、扎实推进关键领域重点改革举措在本区落地见效

（一）落实医药价格和招标采购等领域改革措施

一是组织指导药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等医药价格政策的落地实施。落实医疗服务价格动态调整机制，体现医务人员技术劳务价值。

二是指导定点机构贯彻落实药品、医用耗材的招标采购政策。指导做好国家组织药品集中采购使用试点、药品和医疗器械“阳光采购”、药品“带量采购”等工作。

（二）贯彻医保支付方式改革新要求

贯彻国家和本市有关开展按病种付费改革的要求，会同卫生健康部门着力推进住院按大数据病组分值付费试点工作。继续做好医保总额预算管理工作，切实发挥院长协商协调机制作用。落实家庭医生管费用机制，引导家庭医生合理控制签约病人的医保费用，协同促进分级诊疗建设。

（三）深化“放管服”改革，优化营商环境

深入推进医保领域“放管服”改革，根据本市统一部署，对参保人员高频次经办项目实现“一网通办”，实现“双减”（减跑动、减材料），探索“双零”（零环节、零跑动），让数据多跑路，让参保人少跑腿。贯彻《关于推进本市健康服务业高质量发展加快建设一流医学中心城市的若干意见》，支持高水平社会办医疗机构参照公立医院同等价格政策或病种费用标准提供基本医疗服务。

（四）积极参与长三角一体化国家战略和推进嘉昆太区域融合发展合作机制

按照国家和本市统一规划部署，积极配合长三角一体化发展示范区建设，完善异地就医衔接机制，让参保人员在长三角异地就医更便捷。

促进嘉定、昆山、太仓三地医疗保障工作协同发展，提高整体服务效能，推动合作事项落实，加快形成三地合作互动、优势互补、共同发展的民生保障新格局。

（五）全力落实各项医疗保障改革措施

一是切实回应民生关切热点，推进待遇清单管理改革、职工医保个人账户管理等方面重大改革。全力配合推进本市医保信息系统四期项目、“阳光平台”二期等医保信息化建设工作，落实信息安全各项措施。推动经办、审核等服务群众领域的技术创新和信息化建设，不断提升效率效能。

二是着力防范化解重大风险，进一步细化深化重大风险排查，明确关键风险点位，落实责任、细化预案、明确措施、做好演练。

（六）构建“三医联动”工作新机制

会同卫生健康委研究建立“三医联动”工作新机制，坚持问题导向，聚焦本区医药卫生体制改革热点、难点，围绕群众反映的痛点，强化沟通协调，定期研究部署，以切实举措破难题、补短板。

三、进一步强化医疗保障基金监管

（一）持续巩固基金监管高压态势

按国家和本市基金监管工作要求，实现定点医药机构现场检查全覆盖。聚焦重点领域，针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，会同卫生健康、公安、市场监管等多部门持续深入开展“打击欺诈骗取医疗保障基金”专项治理，分类打击，综合施策，探索建立防范和打击欺诈骗保长效管理机制。积极配合国家和本市组织的飞行检查，按要求完成飞行检查后续查处工作。按照本市举报处理工作要求，规范流程和机制，按权限认真核查，按要求及时报告。对发现的问题，要发扬钉钉子精神，认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施。

（二）继续探索监管方式创新

继续探索引入社会力量参与监管，拓展服务范围。探索委托中介机构和有关专家对定点机构的医保基金使用情况进行审计或核查，对基本医疗保险事项进行核实并提供咨询意见。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所等第三方力量，参与基金监管工作。

（三）加快推进医保监管信息化建设

依托本市医疗保障智能监控信息系统纳入国家示范点建设的契机，结合本区实际，主动对接并积极争取市级部门支持，加快研究和建设辖区内医保智能监管信息化平台。

（四）结合护理服务业务特点，先行探索建立长护险多元立体监管模式

一是结合长护险居家护理服务普遍存在的取证难、实时监管难等瓶颈问题，探索借助基层社区治理力量加强过程监管，组织开展服务满意度调查。

二是在长护险监管工作中积极引入社会力量，整合医保、民政和卫生健康相关专家资源开展检查。

三是探索建立长护险居家服务监管平台，将入户服务数据和结算数据直接对接，加强疑点数据监控，实现事中和事后监控无缝衔接，确保为老人提供真实有效的服务。

（五）推动行政监管体系建设

结合机构改革和本市部署，建立健全行政执法监管体系建设。一是及时总结医保协议管理经验，强化医保协议 “退出”机制。随着监管职能下沉，面对当前监管力量普遍薄弱的现状，加快研究区域内监管队伍的培育和建设，同时加强执法设施设备保障，开展全面培训，邀请市和区内执法领域专家开展执法业务培训，快速提高监管队伍执法能力和业务水平。

二是健全部门联动机制，完善医保医师联合约谈、行刑衔接等工作机制，积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，建立健全综合监管协调机制，形成监管合力，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。

三是根据本市医疗保障基金监管诚信体系建设纳入国家试点工作要求，在辖区内积极推进诚信体系建设，促进行业自律。贯彻实施医保医师“记分”管理办法，通过实施记分管理，进一步增强本市医保医师诚信服务意识，引导医师规范诊疗行为。

四、推进全面从严治党，加强干部队伍建设

（一）对标看齐，强化政治建设首位意识

坚决维护习近平总书记党中央的核心、全党的核心地位，坚决维护党中央权威和集中统一领导，在政治立场、政治方向、政治原则、政治道路上始终同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。着力推动习近平新时代中国特色社会主义思想落地生根，在医疗保障事业发展中，确保中央大政方针、市委市政府和区委区政府决策部署落到实处、执行有力。

（二）正风肃纪，深入推进“四责协同”机制建设

坚持把纪律和规矩挺在前面，运用好监督执纪“四种形态”。严格贯彻执行中央八项规定精神，定期开展有针对性的廉政专题教育，打好作风建设持久战，坚持不懈整治形式主义、官僚主义等“四风”问题。深入推进和完善从严治党“四责协同”机制建设，加强廉政风险点排摸和风险防控，畅通投诉举报渠道，加大问责查处力度。加强窗口单位作风建设，主动接受社会监督，妥善处理群众反映的问题。

（三）夯实基础，切实加强机构和队伍建设

按照机构改革统一部署，要切实增强责任意识，理顺权责关系，逐步建立科学合理、权责清晰的医保管理体制，确保上下贯通、执行有力，为提升医保管理科学化、现代化和精细化水平提供组织保障。

要坚持正确选人用人导向，突出政治标准，加强干部教育培训，提高新形势下履行职责能力。完善干部日常监督管理制度和干部考核评价机制，坚持严管和厚爱结合、激励和约束并重，努力打造一支“信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁”的医疗保障队伍。